Wydanie Polskie Przewodnika Terapii
Virus
Przeciwdrobnoustrojowej Sanforda

OD WYDAWCY SZCZEGÓŁOWY OPIS CENNIK ZAMÓWIENIA


ZAPRASZAMY DO ZAMÓWIENIA NOWEGO PRZEWODNIKA SANFORDA!


Informacje Redakcji Sanforda poświęcone wirusowi SARS-CoV-2 wyw. COVID-19
/aktualizacja z dn. 2 czerwca 2022 g. 2:00/
© Redaktor naczelny wydania polskiego oraz Antimicrobial Therapy, Inc.


Oryginalne aktualizacje amerykańskie nt. COVID-19 są dostępne na stronie:
https://webedition.sanfordguide.com/en/sanford-guide-online/disease-clinical-condition/coronavirus



Najnowsze uaktualnienia
Leczenie

TABELA 1. SCHEMATY PODSTAWOWE LECZENIA COVID-19 W USA

regimens
* Szczegóły nt. stosowania tocilizumabu - zob. Tabela 2 poniżej


TABELA 2. LEKI I DAWKOWANIE STOSOWANE U CHORYCH Z COVID-19 W USA

dosing

  • U pacjentów ambulatoryjnych: terapia wspomagająca acetaminofenem, ibuprofenem (lub naproksenem), gwajafenezyną, ondansetronem, imodem, albuterolem wziewnym, steroidem wziewnym, blokerem H2 i/lub lekami nasennymi (np. melatoniną).
  • MIS-C u dzieci -> kliknij tutaj:
    - brak definitywnych danych,
    - IVIG 2 g/kg,
    - metyloprednizolon,
    - oporne na leczenie: anakinra lub infliksymab.
  • Zob. zalecenia leczenia wg IDSA: kliknij tutaj
  • Zob. zalecenia leczenia wg NIH: kliknij tutaj
Wstępna ocena kliniczna:
  • 1. Osoba objawowa z dodatnim wynikiem testu w kierunku SARS-CoV-2 (PCR lub wykrywającego antygen).
  • 2. Wstępna ocena kliniczna skupia się na:
    a. Czynnikach ryzyka: wiek >65 lat, osłabienie odporności, otyłość (BMI>35), cukrzyca, przewlekła choroba nerek;
    b. Potencjalne, ograniczające leczenie niewydolności narządów (nerek, wątroby);
    c. Data wystąpienia objawów, a nie data pierwszego dodatniego testu (w celu określenia czasu trwania choroby);
    d. Ciężkość choroby;
    e. Dzieci lub młodzież, patrz także MIS-C/MIS-A.
Ogólne zasady terapii:
  • a. Wczesna diagnoza COVID-19.
  • b. Ważna uwaga: data wystąpienia pierwszych objawów wpływa na decyzję o leczeniu (nie data pierwszego dodatniego wyniku testu).
  • c. Dwa stadia choroby:
    1. Dzień 1-10: aktywna replikacja wirusa.
    Na tym wczesnym etapie najprawdopodobniej skuteczne będą terapie przeciwwirusowe, np. remdesywir, przeciwciała monoklonalne i osocze ozdrowieńców. Niezalecane: kortykosteroidy i inne immunomodulatory (np. inhibitory IL-6). Mało prawdopodobne, aby były korzystne, mogą być szkodliwe, mogą wydłużyć okres replikacji wirusa.
    2. Dzień 8-14 lub dłużej: dysfunkcja immunologiczna (np. upośledzenie oddychania, inna ciężka choroba). Terapie przeciwwirusowe są mniej skuteczne i być może nieskuteczne na tym etapie choroby. Kortykosteroidy i inne modulatory odporności mogą być korzystne dla osób z ciężkimi chorobami.
  • Informacje na temat stosowania antykoagulantów oraz terapii eksperymentalnych i/lub terapii, które nie są obecnie zalecane: ->kliknij tutaj.
Intensywna Opieka Medyczna:
  • Pacjenci w stanie krytycznym, hospitalizowani na OIT, z wentylacją mechaniczną. Sugerowane interwencje wg NIH -> kliknij tutaj.
  • Płyny: zrównoważona podaż krystaloidów.
  • Wazopresory: norepinefryna > wazopresyna/epinefryna; wstrząs kardiogenny - dobutamina; nie dopamina.
  • Steroidy:
    -Wstrząs oporny: rozważ małą dawkę hydrokortyzonu,
    -Deksametazon: patrz schematy podstawowe powyżej.
  • Lek przeciwzapalny: acetaminofen i / lub ibuprofen
  • Wytyczne dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego, -> kliknij tutaj.
  • Terapia przeciw wirusowi SARS CoV-2: Remdesywir.
  • Współzakażenie, zob. -> Lancet oraz -> Cleveland Clinic Journal of Medicine
  • Empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa:
    -Do rozważenia, choć dane sugerują, że koinfekcja bakteryjna występuje tylko u mniejszości pacjentów. Niska częstość współistniejących zakażeń bakteryjnych w badaniu kohortowym 1705 hospitalizowanych pacjentów w 38 szpitalach (Clin Infect Dis 21 sierpnia 2020, online).
    -W przypadku rozpoczęcia, należy przeprowadzić ponowną ocenę po 2-3 dniach i odpowiednio dostosować lub przerwać stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych w oparciu o stan kliniczny i badanie mikrobiologiczne.

Profilaktyka przedekspozycyjna u osób z grup ryzyka:
  • - Evusheld (tiksagewimab + cylgawimab) podawany w dwóch oddzielnych kolejnych wstrzyknięciach domięśniowych, może być stosowany wyłącznie jako profilaktyka przedekspozycyjna u dorosłych i dzieci (w wieku 12 lat i starszych o masie ciała co najmniej 40 kg), które nie są obecnie zakażone SARS-CoV-2 i które nie miały ostatnio kontaktu z osobą zakażoną SARS-CoV-2 i które mają umiarkowanie lub poważnie osłabiony układ odpornościowy ze względu na stan chorobowy lub z powodu przyjmowania leków lub terapii immunosupresyjnych i mogą nie wytworzyć odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej na szczepienie COVID-19 lub;
    - doświadczyły ciężkich reakcji niepożądanych na szczepionkę COVID-19 i/lub składnik(i) tych szczepionek, dlatego szczepienie dostępną szczepionką COVID-19 nie jest zalecane.
    - Evusheld jest zatwierdzony przez EUA do profilaktyki przedekspozycyjnej, ale NIE jest zatwierdzony do profilaktyki poekspozycyjnej ani do leczenia aktywnego, obecnego zakażenia SARS-CoV-2.
    - W kluczowym badaniu klinicznym, pacjenci przyjmujący Evusheld mieli o 77% mniejsze ryzyko rozwoju COVID-19 w porównaniu z tymi, którzy otrzymali placebo.
    - Szacunkowa trwałość ochrony po Evusheld: do 6 miesięcy.
Profilaktyka poekspozycyjna dla osób wcześniej niezakażonych, będących w bliskim kontakcie z osobą zakażoną:
  • - REGEN-COV podać jednorazowo podskórnie 1200 mg REGEN-COV (600 mg kasirywimabu + 600 mg imdewimabu), LUB
    - Bamlaniwimab (700 mg) i etesewimab (1400 mg), podawane razem dożylnie, mogą być stosowane wyłącznie jako profilaktyka po ekspozycji dla dorosłych i dzieci (w wieku 12 lat i starszych o masie ciała co najmniej 40 kg), którzy:
    mają wysokie ryzyko progresji do ciężkiego COVID-19, w tym hospitalizacji lub zgonu, oraz nie są w pełni zaszczepione lub u których nie oczekuje się uzyskania odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej na pełne szczepienie SARS-CoV-2 (na przykład osoby z zaburzeniami odporności, w tym przyjmujące leki immunosupresyjne), oraz te, które zostały narażone na kontakt z osobą zakażoną SARS-CoV-2 zgodnie z kryteriami bliskiego kontaktu określonymi przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC), lub Ci którzy są narażeni na wysokie ryzyko zakażenia przez konakt z osobą zakażoną SARS-CoV-2 z powodu występowania zakażenia SARS-CoV-2 u innych osób w tym samym otoczeniu instytucjonalnym (np. domy opieki lub więzienia). Zmniejszenie względnego ryzyka zakażenia COVID-19: 81,4% (NEJM 4 sierpnia 2021 r.)
  • Aktualna kolejność preferencji szczepionek w USA:
    Należy stosować wyłącznie szczepionki mRNA (Pfizer, Moderna). Szczepionka Janssen/J&J została przesunięta do drugiej linii w rzadkich sytuacjach ze względu na szeroką dostępność szczepionek mRNA i całkowity brak zagrażających życiu skutków ubocznych. W środowiskach o ograniczonych zasobach, szczepionka Janssen/J&J (ułatwione przechowywanie) będzie nadal ratować życie, gdy inne szczepionki nie będą dostępne. Trzy dawki szczepionki mRNA lub heterologicznego adenowirusa, a następnie seria mRNA to jedyne obecnie skuteczne strategie przeciwko wariantowi Omikron; wcześniejsze zakażenie COVID prawdopodobnie może zastąpić 1 z 3 dawek szczepionki. Szczepionka mRNA częściowo zmniejsza zdolność do zarażania kogoś innego Omikronem, ale nie w takim stopniu, w jakim blokowanie transmisji wystąpiło w erze wariantów sprzed Delta. Trzecia dawka szczepionki u osób z obniżoną odpornością nie jest dawką przypominającą, ale raczej dodatkową dawką pierwotną w celu wywołania początkowej odporności u osób, które nie są w stanie jej osiągnąć. Obecnie zaleca się dawkę 4 jako dawkę przypominającą w populacji z obniżoną odpornością.



Ważne informacje archiwalne
  • W ramach inicjatywy "Nauka przeciw pandemii", wspieranej m.in. przez Naczelną Izbę Lekarską, ukazała się biała księga przygotowana przez ekspertów wielu dziedzin medycyny pt. "Charakterystyka choroby COVID-19, objawy oraz skutki zdrowotne. Rekomendacje i doświadczenia polskich klinicystów." Aby otworzyć PDF z publikacją kliknij na tytuł. Aby otworzyć stronę przewodnią NIL - kliknij tutaj.
  • Ważne uwagi nt. wariantu Omikron:
    - Omikron jest co najmniej dwukrotnie bardziej zaraźliwy niż wariant Delta;
    - Wczesne dowody sugerują, że przbieg kliniczny jest mniej ciężki niż w przypadku wariantu Delta, zwłaszcza u osób „w pełni wyszczepionych” (co oznacza tych, którzy otrzymali 2 zastrzyki szczepionki mRNA i otrzymali trzecią dawkę tzw. przypominającą);
    - Nowy lek Bebtelowimab aktywny wobec wariantu Omikron, subwariantu BA.2 - zob. tabelę ze schematami leczenia poniżej.
  • Skuteczność szczepionek przeciwko wariantom Omikron:
    - zakażenia i hospitalizacje w erze Omikron są coraz trudniejsze do obliczenia ze względu na zmienność typów szczepionek, liczby dawek i rozstawu dawek w populacji ogólnej oraz ze względu na zdecentralizowane mechanizmy gromadzenia danych w krajach o strukturach federalnych (w tym USA);
    - dostępne dane obserwacyjne i laboratoryjne (miana) nadal potwierdzają potrzebę potrójnego szczepienia u osób bez wcześniejszej infekcji;
    - w kilku rzetalnych badaniach szacuje się 4- do 6-krotne zmniejszenie miana przeciwciał neutralizujących i około 20% spadek skuteczności szczepionki przeciwko chorobie objawowej wywołanej wariantem Omikron do <75% u osób trzykrotnie zaszczepionych szczepionką Pfizer, chociaż ochrona przed hospitalizacją pozostaje >90%;
    - czas skuteczności szczepionki u osób zaszczepionych 3 dawkami pozostaje niejasny, ale odpowiedź limfocytów T, która chroni przed ciężką chorobą, wydaje się trwać co najmniej 6 miesięcy;
    - szacuje się, że biorcy 2 dawek szczepionki mRNA mają zerowe lub minimalne miana przeciwciał neutralizujących przeciwko wariantowi Omikron;
    - nie udowodniono, czy dawki przypominające szczepionek nie zawierających mRNA zapobiegają przenoszeniu wariantu Omikron.
  • Dalsze informacje nt. wariantu Omikron zob.
    - CDC w USA,
    - WHO Update,
    - WHO Variants.
  • Skuteczność szczepionek przeciwko wariantowi Delta: wstępne badania z wielu krajów konsekwentnie pokazują, że wyszczepienie szczepionkami zawierającymi mRNA lub adenowirusy nadal zapewnia ponad 85% ogólnej ochrony przed hospitalizacją i śmiercią w warunkach przewagi wariantu Delta. Dane obserwacyjne z Izraela są wartością odstającą od ogółu i są przedmiotem badań w USA. Szacunki skuteczności szczepionek mRNA przeciwko objawowemu zakażeniu wariantem Delta są bardzo zróżnicowane (42%-88%), ale wykazują wyraźną tendencję spadkową w ochronie przed łagodną infekcją, zwłaszcza po 6 miesiącach. Komunikat prasowy władz w RPA wskazuje jednak, że skuteczność szczepionki (VE) dla szczepionki Janssen/J&J wynosi 71% w stosunku do hospitalizacji z powodu wariantu Delta, doniesienie amerykańskie (CDC MMWR) wskazuje VE na poziomie 60% przeciwko hospitalizacji w erze Delta. Dane z wielu krajów są trudne do porównania ze względu na różne protokoły dotyczące kwalifikowalności do testów na COVID-19 po szczepieniu i wprowadzenie różnych szczepionek, w różnej kolejności, w trakcie ewolucji pandemii w tych krajach. Wariant delta powoduje szczytowe miano wirusa 1000 razy wyższe niż wariant alfa i jest równy u osób zaszczepionych i nieszczepionych, ale wirus jest usuwany szybciej u osób zaszczepionych.
  • Najważniejsze wiadomości dotyczące szczepień trzema szczepionkami obecnie zatwierdzonymi w USA (Pfizer, Moderna, Janssen/J&J) są następujące:
    - Skutecznie eliminują ryzyko śmierci z powodu COVID-19; rzadkie zgony występują u osób >80 r.ż.
    - Prawie całkowicie eliminują ryzyko hospitalizacji. Jednak najnowsze badanie z USA wykazuje skuteczność szczepienia wobec hospitalizacji w erze Delta na poziomach: Moderna 95%, Pfizer 80%, J&J 60%;
    - Częściowo zmniejszają zdolność do zarażania kogoś innego, ale nie w takim stopniu, w jakim blokowanie transmisji miało miejsce w erze przed wariantem Delta.;
    - Pełny schemat szczepienia jest skuteczny przeciwko wszystkim wariantom wymienionym przez CDC w USA, w tym wariantowi Delta (patrz tabela porównująca szczepionki, link jak powyżej), ale wysokie wskaźniki ochrony przed deltą wymagają wyszczepienia 2-dawkami.
    - Szacuje się, że indukowane przez szczepienia poziomy przeciwciał neutralizujących pozostają na tyle duże, że nawet znaczne spadki z upływem czasu ochronią przed hospitalizacją i śmiercią. Dane w tym zakresie są mniej solidne w przypadku szczepionek nie-mRNA.
    - Trzecia dawka szczepionki u osób z obniżoną odpornością nie jest dawką przypominającą, ale raczej dodatkową dawką w celu wywołania początkowej odporności u tych, którzy nie są w stanie jej osiągnąć. CDC nie zaleca obecnie dodatkowych dawek ani dawek przypominających dla żadnej innej populacji. Do tej pory w USA nie zaobserwowano spadku skuteczności szczepionek przeciwko hospitalizacji lub zgonom w populacji, nawet jeśli występują łagodne infekcje.
    - Średnio na każde 20 punktów procentowych zaszczepionych w danej populacji dodatnia frakcja testowa dla populacji nieszczepionej (w obecnym przypadku dzieci poniżej 16 roku życia) zmniejszyła się około dwukrotnie. Zob. artykuł w Nature
  • Uaktualniono tabele ze schematami leczenia, lekami i dawkowaniem: -> zob. sekcja Leczenie, poniżej.
  • Infekcje u osób wyszczepionych:
    - Hospitalizacja i zgony w erze wariantu Delta są niezwykle rzadkie u osób w pełni zaszczepionych, co potwierdzają wiarygodne dane populacyjne w każdym kraju z odpowiednim nadzorem.
    - W kilku różnych populacjach międzynarodowych, infekcje delta występują u mniej niż 0,5% zaszczepionych osób (do 1% w przypadku POZ) i mniej niż 10% hospitalizowanych pacjentów (>65% z obniżoną odpornością) w pełni wyszczepionych.
    - Prawie wszystkie zgony w przypadku osób zaszczepionych dotyczyły osób w wieku >75 lat.
    - Większość osób zakażonych wykazuje łagodne objawy.
    - Pojawia się coraz więcej wiarygodnych doniesień o łagodnie objawowych (podobnych do przeziębienia) lub bezobjawowych zakażeniach wariantem Delta u osób wyszczepionych szczepionkami mRNA. Prawie wszystkie opublikowane dane dotyczące zakażeń pochodzą z okresu sprzed wariantu Delta i nie są dostępne prawidłowe szacunki w erze dominacji Delta. Ostatni konsensus jest taki, że wariant Delta powoduje szczytowe miano wirusa 1000 razy wyższe niż wariant Alfa i jest równy u osób zaszczepionych i nieszczepionych, ale wirus jest usuwany szybciej u osób zaszczepionych.
    - Obecna częstość występowania infekcji w USA jest trudna do ustalenia; amerykańskie CDC zbiera dane tylko na temat zakażeń, które są na tyle poważne, by skutkować hospitalizacją i śmiercią. Bezobjawowe i łagodne przypadki są trudne do uchwycenia, ponieważ wiele z osób zakażonych nie jest badanych.
    - Wariant Delta został oszacowany przez CDC jako R0 od 5 do 7, co sprawia, że ​​zdarzenia super-rozprzestrzeniania się są znacznie bardziej prawdopodobne niż wcześniej, a zwłaszcza w bardzo zatłoczonych miejscach, nawet podczas imprez ze znacznym udziałem osób zaszczepionych.
    - Kazuistyczne dane z niektórych grup zaszczepionych pracowników służby zdrowia wskazują na bezobjawowe lub łagodne objawy zakażenia u 1% wyszczepionych (z pojedynczym doniesieniem o zachorowalności) z możliwością dalszej transmisji wielopokoleniowej.
  • Komunikat FDA i CDC dot. 6 pacjentek w wieku 18-48 lat u których wystąpiła zakrzepica 6-13 dni po podaniu szczepionki J&J (Janssen) -> kliknij tutaj. Szczepionka Janssen/J&J to jednodawkowa szczepionka adenowirusowa, która może być przechowywana w lodówce. W USA do 12 kwietnia podano 6,8 milionów dawek.
  • Czy wariant wirusa może być groźniejszy? -> zob. artykuł w Nature.
  • Wariant SARS-CoV-2 B.1.1.7 został po raz pierwszy zidentyfikowany w Wielkiej Brytanii jesienią 2020 r. Cechuje się zwiększoną transmisją i stał się dominującą odmianą wirusa krążącą w Anglii; zidentyfikowany został w ponad 30 krajach, w tym w USA. Wyższy wskaźnik przenoszenia może prowadzić do większej liczby przypadków (stąd nacisk na szczepienia i dalsze środki łagodzące), jednak na podstawie aktualnych dowodów, brak różnicy dot. przebiegu/wyników klinicznych. Zobacz MMWR 15 stycznia 2021: -> kliknij tutaj.
  • Inny wariant z mutacją w domenie wiążącej receptor, E484K, po raz pierwszy opisany w Afryce Południowej i Brazylii, jest 10-krotnie mniej wrażliwy na przeciwciała poliklonalne i może mieć zmniejszoną podatność na terapie przeciwciałami monoklonalnymi.
  • W Polsce pierwsze szczepienia p/COVID-19 ruszyły z końcem 2020 roku. Pierwszą grupą do wyszczepienia, tzw. "0", byli pracownicy ochrony zdrowia. Cała redakcja polskiego wydania Przewodnika Sanforda została zaszczepiona.
  • Najnowsze doniesienia nt. odporności - przeciwciała obecne przez 5-7 miesięcy: szczegóły zob. DOI: 10.1016/j.immuni.2020.10.004
  • Wszystko nt. Remdesywiru (w języku angielskim) -> kliknij tutaj.
  • Przebieg kliniczny łagodnej / umiarkowanej choroby opisany na łamach MMWR: zob. DOI: 10.15585/mmwr.mm6930e1
  • Rzetelna praca przeglądowa w czasopiśmie JAMA -> zob. link w Informacjach podstawowych, poniżej.
  • Brak skuteczności hydroksychlorochiny z azytromycyną lub bez niej w łagodnym do umiarkowanego COVID-19 u pacjentów hospitalizowanych (zob. sekcję Comments w linku do oryginalnych aktualizacji amerykańskich, j.w.).
  • Brak skuteczności inhibitorów receptora IL-6 w ciężkiej chorobie COVID-19 w dwóch badaniach z randomizacją (zob. sekcję Comments w linku do oryginalnych aktualizacji amerykańskich, j.w.).
  • Wyniki badania klinicznego nad deksametazonem -> zob. sekcję "Comments" w języku angielskim
  • Śmiertelność w USA -> zob. sekcję Objawy kliniczne, poniżej.
  • Nowa praca nt. śmiertelności COVID-19: szczegóły zob. DOI: 10.1001/jama.2020.20717
  • Czynniki ryzyka śmierci -> zob. sekcję Objawy kliniczne, poniżej.

Informacje podstawowe
  • SARS-CoV-2 (2019-nCoV) to koronawirus oddechowy, który powoduje chorobę COVID-19.
  • Pochodzenie wirusa: SARS-CoV-2 pojawił się pod koniec 2019 r. na targowiskach żywych zwierząt w Wuhan w Chinach. Nietoperze są gatunkami rezerwuarowymi zob. artykuł w Nature Microbiology
  • Praca przeglądowa objemująca patofizjologię, przenoszenie, diagnostykę i leczenie COVID-19 ukazała się na łamach JAMA online 10 Lipca 2020:
    kliknij tutaj -> DOI: 10.1001/jama.2020.12839
    .
    Streszczenie dla pacjentów tej pracy znajduje się -> tutaj.

Transmisja
  • Do przenoszenia wirusa dochodzi w sposób łatwy:
    - droga kropelkowa jest podstawowym sposobem transmisji np. podczas rozmowy, krzyczenia, śpiewania, kaszlu i kichania,
    - transmisja jest także możliwa podczas procedur wytwarzających aerozole, takich jak pobieranie wymazów z nosogardzieli, intubacja, wentylacja inwazyjna i nieinwazyjna, nebulizatory, kaniulowanie nosowe o wysokim przepływie tlenu, bronchoskopia,
    - nośnikami zakażenia mogą być też skażone przedmioty i powierzchnie,
    - droga kontaktu bezpośredniego jest możliwa, ale jest to niewielki odsetek zachorowań,
    - najwyższe wskaźniki transmisji odnotowano pomiędzy osobami w bliskim kontakcie i wewnątrz gospodarstw domowych Clin Infect Dis DOI: 10.1093/cid/ciaa450, ale w większości przypadków ekspozycja, podczas której dochodzi do transmisji jest nieznana Science DOI: 10.1126/science.abb3221,
    - do szczytowej transmisji dochodzi 5-8 godzin przed wystąpieniem objawów, patrz rysunek poniżej - He i wsp., Nature Medicine 2020; 26:672-675 (Figure 1c excerpt used with permission to Antimicrobial Therapy, Inc.):

    density

  • Średni czas inkubacji szacuje się na ~ 5 dni od ekspozycji (zakres 4,1 - 7,0 dni), ale może być równie krótki jak 36 godzin. Do przeniesienia wirusa może dojść z bezobjawowej osoby zakażonej (przed wystąpieniem objawów, zob. powyżej).
  • Uwalnianie wirusa (zob. Nature 2020;581:465-469, Lancet Infect Dis 2020;20:565-574 oraz DOI: 10.1101/2020.06.08.20125310:
    Dogłębne badania pacjentów z COVID-19 z postacią łagodną do umiarkowanej (ponad 90% przypadków) wykazały, że wirusa nie można było wyizolować po więcej niż 8 dniach objawowej choroby. Miano wirusa u osób bezobjawowych i objawowych w momencie rozpoznania jest podobne; niektóre dowody wskazują na mniejsze prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia przez osoby bezobjawowe. Dane od pacjentów z ciężkim lub krytycznym COVID-19 pokazują, że czas uwalniania wirusa wahał się od 0 do 20 dni (mediana 8 dni) od wystąpienia objawów. Prawdopodobieństwo wykrycia wirusa spadało poniżej 5% po 15 dniach. Implikacje tych ostatnich danych dotyczą szpitalnej kontroli zakażeń. Pacjenci w ciężkim lub krytycznym stanie zwykle wymagają 30 lub więcej dni hospitalizacji i wydłużonej rekonwalescencji domowej; dane te nie mają wpływu na powrót do pracy lub do czynności społecznych u typowych pacjentów. U lekko chorych pacjentów wydalanie wirusowego RNA oznaczanego metodą RT-PCR ze śliny i wydzieliny z nosa i gardła osiąga najwyższą wartość w dniu wystąpienia objawów, utrzymuje się na wysokim poziomie przez około 6 dni, znacznie spada w drugim tygodniu choroby i zwykle ustaje po dniu 14. Maksymalny czas trwania dodatniego wyniku testu PCR z materiału z nosogardzieli wynosi 43 dni od wystąpienia objawów i 28 dni od ich ustąpienia; 19% pacjentów ma pozytywny wynik PCR 2 tygodnie po ustąpieniu objawów. U pacjenta z długotrwałą chorobą odnotowano jeden wyjątkowy przypadek uwalniania wirusowego RNA przez 95 dni od wystąpienia objawów.
  • Opis wybuchu epidemii na statku Diamond Princess -> zob. DOI: 10.1101/2020.07.13.20153049 oraz DOI: 10.3201/eid2611.201165.

Zapobieganie
  • Działania zapobiegawcze:
    - Przegląd systematyczny i metaanaliza dystansowania społecznego, respiratorów N95, masek chirurgicznych, ochrony oczu i odpowiedniej opieki zdrowotnej wskazuje, że każda z metod zapewnia poziom ochrony przed COVID-19 (Lancet DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31142-9).
    - Częste mycie rąk (płyn na bazie alkoholu i/lub mydło i woda).
    - Odkażanie wspólnych powierzchni publicznych - zob. przestrogi dotyczące niewłaściwego stosowania środków dezynfekujących i czyszczących w MMWR z 5 czerwca 2020 (MMWR DOI: 10.15585/mmwr.mm6923e2external icon).
    - Dystans społeczny (1 m - niewielka ochrona, preferowane przynajmniej 1,8 metra).
    - UNIKANIE SKUPISK LUDZKICH. Ogranicz czas spędzany w miejscach tłocznych do minimum, szczególnie gdy ludzie nie mają na sobie masek.
    - NOSZENIE MASEK OCHRONNYCH NA TWARZY W OBECNOŚCI INNYCH. Maska chroni osobę stosującą i przede wszystkim innych, zapobiegając rozprzestrzenianiu się kropelek z nosa/ust/układu oddechowego.
    - Wnętrza obiektów (restauracje, bary, kościoły) ... nadal pozostają punktami ogniskowymi transmisji virusa.
    - Higiena oddechowa, tj. zakrywanie nosa i ust podczas kichania lub kaszlu.
    - Unikanie dotykania oczu, nosa, ust.
    - Stosowanie się do krajowych lub lokalnych wytycznych dotyczących reaktywacji życia publicznego.
  • Stosowanie środków ochrony indywidualnej (PPE) podczas opieki nad pacjentem z COVID-19:
    - Pacjenci niepoddawani zabiegom wytwarzającym aerozole: preferowany respirator N95, dopuszczalna maska ​​chirurgiczna; osłona twarzy, ubiór ochronny, rękawiczki.
    - Pacjenci poddawani wymazom/zabiegom na jamie nosowo-gardłowej, inne procedury wytwarzające aerozole: respirator N95 lub PAPR, osłona twarzy, fartuch, rękawiczki.
  • Powrót do pracy po przebyciu COVID-19:
    - Łagodna / umiarkowana choroba: 10 dni od wystąpienia objawów + 24 godziny od ustąpienia gorączki (bez leków obniżających gorączkę) + złagodzenie objawów.
    - Ciężka choroba: 20 dni od wystąpienia objawów + 24 godziny od ustąpienia gorączki (bez leków obniżających gorączkę) + złagodzenie objawów.

Objawy kliniczne
  • Ciężkość przebiegu COVID-19:
    course
  • Średni czas inkubacji szacuje się na ~ 5 dni od ekspozycji (zakres 4,1 - 7,0 dni), ale może być równie krótki jak 36 godzin.
  • 25-50% przypadków może przebiegać bezobjawowo lub skąpoobjawowo (Euro Surveil DOI: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180).
  • Objawy podmiotowe i przedmiotowe (zob. objawy na stronie CDC):
    - utrata smaku/powonienia mogą jako jedyne wskazywać na zakażenie - zob. PLOS Med DOI: 10.1371/journal.pmed.1003358,
    - ból głowy,
    - ból stawów / mięśni,
    - zmęczenie,
    - gorączka,
    - kaszel,
    - duszność,
    - nudności/wymioty,
    - biegunka,
    - trudności w logicznym myśleniu,
    - majaczenie,
    - ból gardła.
  • Objawy prodromalne od tygodnia do 10 dni, które mogą w dowolnym momencie przejść w trudności w oddychaniu, często w drugim tygodniu.
  • Średnio 8 dni do wystąpienia duszności i średnio 9 dni do wystąpienia zapalenia płuc/zapalenia pęcherzyków płucnych.
  • Kluczowe parametry przy prezentacji pacjenta: temp. >38st.C (30,7%), sat. O2 <90% (20,4%), tętno >100 uderzeń/min (43,1%).
  • U około 15% pacjentów rozwinie się ciężka choroba, a 5% wymaga wentylacji mechanicznej. Wskaźniki śmiertelności w potwierdzonych przypadkach ~ 5-10%, ogólna śmiertelność prawdopodobnie 0,5% (JAMA DOI: 10.1001/jama.2020.6775).
  • Inne manifestacje, często związane z ciężkim przebiegiem: zapalenie mięśnia sercowego, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego; udar mózgu; zdarzenia zakrzepowo-zatorowe; ostre uszkodzenie nerek; ARDS, niewydolność wielonarządowa.
  • Podwyższony wskaźnik dotyczący wielkości czerwonych krwinek (RDW > 14,5%) przy przyjęciu wiąże się ze znacznym względnym ryzykiem zgonu.
  • Powikłania u dzieci i nastolatków oraz wszystko nt. pediatrycznego wieloukładowego zespółu zapalnego MIS-C (w języku angielskim) -> kliknij tutaj, informacje nt. MIS-C w języku polskim dostępne pod sekcją Choroby towarzyszące / czynniki ryzyka, poniżej.
  • Śmiertelność
    -> zob. JAMA online 10 lipca 2020 DOI: 10.1001/jama.2020.12839
  • Tabela ukazująca śmiertelność z powodu COVID-19 w USA:
    mortality
  • Śmiertelnośc z powodu COVID-19 w Polsce wg danych Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych -> kliknij tutaj.
  • Nowa praca nt. śmiertelności COVID-19: szczegóły zob. DOI: 10.1001/jama.2020.20717
  • Zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 w Polsce, dane z Ministerstwa Zdrowia -> zobacz tutaj

Choroby towarzyszące / czynniki ryzyka:

Pediatryczny wieloukładowy zespół zapalny (zob. CDC ang. Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome -> PMIS lub Multisystem Inflammatory Syndrome in Children -> MIS-C):

Wszystko nt. pediatrycznego wieloukładowego zespółu zapalnego MIS-C (w języku angielskim) -> kliknij tutaj,
  • Definicja przypadku: wiek <21 lat, gorączka, laboratoryjne markery stanu zapalnego, ciężka postać z hospitalizacją, zajęcie wielu narządów: serce, nerki, drogi oddechowe, krew, ukł. pokarmowy, skóra, ukł. nerwowy + brak alternatywnej diagnozy + aktualny/niedawny pozytywny wynik testu SARS CoV-2 lub ekspozycja na COVID-19 w ciągu 4 tygodni od wystąpienia objawów.
  • Najczęstsze objawy: gorączka, ból brzucha, wysypka, wstrząs.
  • Inne objawy: zapalenie spojówek, ból głowy, adenopatia szyjna, obrzęk warg.
  • Większość testów SARS-CoV-2 Ab dodatnia (60-80%), niektóre dodatnie wyniki PCR (15-30%).
  • Nieprawidłowości laboratoryjne: limfopenia; podwyższone ferrytyna, d-dimery, CRP, ESR, IL-2, transaminazy.
  • Wielu pacjentów prezentuje zajęcie serca z podwyższonym poziomem troponiny, BNP, upośledzoną czynnością. Rzadziej CAE (ektazja tętnicy wieńcowej). Fenotyp kliniczny prawdopodobnie szerszy, w tym zespół wstrząsu z zajęciem serca, obraz podobny do choroby Kawasaki a także uporczywa gorączka ze stanem zapalnym.

Diagnostyka:
  • Przegląd testów diagnostycznych COVID-19: JAMA DOI: 10.1001/jama.2020.8259.
  • Zalecenia dotyczące badań w USA (zaktualizowano 23 sierpnia 2020 r.): zob https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html
    - osoby bezobjawowe, u których niedawno stwierdzono lub podejrzewa się narażenie na SARS-CoV-2 w celu kontroli transmisji;
    - osoby z objawami odpowiadającymi COVID-19;
    - osoby bezobjawowe bez znanego lub podejrzewanego narażenia na SARS CoV-2, które mogą prowadzić do szybkiego rozprzestrzeniania się wirusa (np. w ośrodkach opieki długoterminowej, zakładach poprawczych/karnych/aresztach, przytułkach dla bezdomnych, biorące udział w pracach zbiorowych lub zgrupowanych w miejscu zamieszkania);
    - wybrane osoby badane w celu ustalenia stadium infekcji (np. oparta na testach strategia wczesnego powrotu do pracy dla pracowników służby zdrowia, pacjentów z obniżoną odpornością);
    - osoby badane pod kątem SARS-CoV-2 do celów nadzoru zdrowia publicznego.

  • RT-PCR i testy amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT)
    - Diagnostyka czynnego zakażenia wyw. COVID-19 (zob. Zalecenia IDSA na stronie https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-diagnostics;
    - Doskonały przegląd aktualnych testów diagnostycznych w Ann Intern Med DOI: 10.7326/M20-1301.
    - Próbki: preferowany wymaz z górnych dróg oddechowych z jamy nosowo-gardłowej/nosogardzieli (zob. zalecenia CDC, powyżej i JAMA DOI: 10.1001/jama.2020.3786 dla wydajności różnych typów próbek).
    - Zestawy testowe: Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła szereg testów diagnostycznych w kierunku SARS CoV-2/COVID-19 jako do pilnego użycia (tzw. Emergency Use Application, EUA). Dokładność i/lub niezawodność pozostają bardzo zmienne. Aktualne szczegóły można znaleźć pod adresem FDA: https://www.fda.gov/medical-devices/emergency-situations-medical-devices/emergency-use-authorizations.

  • Testy wykrywające antygen (zob. Zalecenia CDC oraz FDA na stronie CDC oraz FDA;
    - Testy antygenowe wykrywają wirusowe fragmenty białek z próbek pobranych z jamy nosowej za pomocą wymazówek.
    - Testy antygenowe, wykonywane na wymazach z nosa lub nosogardzieli są stosunkowo niedrogimi, szybkimi testami w punktach opieki, które mogą być przydatne w badaniach przesiewowych w populacjach wysokiego ryzyka, w diagnostyce zakażenia u osób narażonych na znany przypadek COVID-19, oraz w diagnostyce zakażeń u pacjentów objawowych. Czułość jest mniejsza niż RT-PCR; swoistość jest wysoka. Szybkie testy antygenowe są najbardziej czułe u osób, które są testowane we wczesnych stadiach infekcji, kiedy miano wirusa jest na ogół najwyższe.

  • Badania serologiczne w kierunku przeciwciał
    - Zalecenia IDSA nt. badań serologicznych w COVID-19, zob. publikację IDSA.
    - Przegląd Cochrane testów serologicznych można znaleźć tutaj.

Komentarze:
Poprawny XHTML 1.0 Transitional

Copyright © 2020

Image: renjith krishnan / FreeDigitalPhotos.net